陽醫保通〔2024〕1號

　　陽江市醫療保障局陽江市民政局陽江市財政局陽江市衛生健康局陽江市鄉村振興局陽江市

　　政務服務數據管理局陽江市殘疾人聯合會

　　關于印發《陽江市醫療救助實施細則》

　　的通知

　　各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　《陽江市醫療救助實施細則》經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

    陽江市醫療保障局  陽江市民政局  陽江市財政局  陽江市衛生健康局

陽江市鄉村振興局  陽江市政務服務數據管理局 陽江市殘疾人聯合會

2024年1月8日

　　陽江市醫療救助實施細則

　　第一章總則

　　第一條為進一步完善我市醫療救助制度，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》《廣東省醫療救助辦法》等，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條本實施細則所稱醫療救助，是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險（含大病保險，下同）等支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。

　　第三條醫療救助工作現階段實行市級統籌，遵循以下原則：

　　（一）托住底線。根據我市經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。

　　（二）統籌銜接。強化政府主導、鼓勵多方參與，夯實基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使醫療救助對象及時得到有效救助。

　　第四條市醫療保障部門統籌推進全市醫療救助工作，制定實施細則，做好本行政區域內的醫療救助工作；各縣（市、區）醫療保障部門負責本轄區醫療救助具體實施工作。各級醫療保障經辦機構按照職能負責醫療救助具體經辦工作。

　　民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作，支持慈善救助發展。

　　殘聯部門負責做好重度殘疾人的認定和信息共享工作。

　　財政部門按規定做好資金支持。

　　鄉村振興部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。

　　政務服務數據管理部門負責建立統一的數據共享申請機制、審批機制和反饋機制，統籌協調各業務主管部門提出的數據需求申請，組織做好相關數據的依法依規共享。

　　其他部門根據職責做好醫療救助工作。

　　第五條各級人民政府應按照國家、省有關規定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

　　第二章醫療救助對象

　　第六條醫療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員。

　　（二）支出型醫療救助對象。指《陽江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　　（三）縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　（四）法律、法規、規章規定的其他困難人員。

　　第七條市醫療保障行政部門根據國家和省有關文件要求適時調整和規范醫療救助對象范圍。各縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員，可參照上述醫療救助對象類別給予相應救助。

　　第三章救助方式與標準

　　第八條經我市民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員及經我市殘聯部門認定的重度殘疾人參加我市城鄉居民基本醫療保險的，其個人繳費部分給予全額資助。參加市外城鄉居民醫保的，個人繳費原則上不給予資助。支出型醫療救助對象不予納入資助參保范圍。

　　收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加城鄉居民醫保。新增的收入型醫療救助對象和重度殘疾人在有關部門認定其醫療救助對象資格前已經參加當年度城鄉居民醫保的，不予資助當年度的城鄉居民醫保，按規定資助其參加下一年度的城鄉居民醫保。

　　第九條收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加本市城鄉居民醫保核減基本醫療保險和補充醫療保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　第十條特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按100%的比例支付，不設年度救助起付標準，不設年度救助限額。

　　第十一條最低生活保障對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按80%的比例支付，不設年度救助起付標準，年度救助限額為16萬元。

　　第十二條最低生活保障邊緣家庭成員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為我市上上年度居民年人均可支配收入的10%（具體起付標準由市醫療保障行政部門根據統計部門公布的數據于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。

　　第十三條支出型醫療救助對象在資格認定之日前12個月及在資格存續期間在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為我市上上年度居民年人均可支配收入的25%（具體起付標準由市醫療保障行政部門根據統計部門公布的數據于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。

　　第十四條本實施細則中個人負擔的合規醫療費用指醫療救助對象當次就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬于基本醫療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分、待遇過渡期內二次報銷統籌基金補償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫療保險支付范圍相關規定執行。

　　第十五條納入監測范圍的農村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。

　　第十六條對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助綜合保障后個人負擔的合規醫療費用以及年度救助限額以上的政策范圍內醫療費用達到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超過我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由醫療救助基金進行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬元。醫療救助對象跨省就醫或未按規定辦理轉診的省內異地就醫醫療費用不納入傾斜救助支付范圍。

　　第十七條下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第四章資金籌集和管理

　　第十八條醫療救助資金來源主要包括：

　　（一）各級財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

　　（四）醫療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規定可用于醫療救助的其他資金。

　　第十九條各級財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排醫療救助補助資金。

　　第二十條市醫療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據醫療救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫保、大病保險支付水平等，測算下年度醫療救助資金需求，及時報市財政部門。經市財政部門審核后，列入年度預算草案報市人民代表大會批準。各級醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第二十一條鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助。

　　第五章服務管理

　　第二十二條醫療救助對象在定點醫藥機構就醫，實行基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助（含傾斜救助）“一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結。

　　第二十三條收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的，定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

　　第二十四條醫療救助對象應當按基本醫療保險有關規定就醫，主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關材料。

　　第二十五條做好醫療救助對象異地就醫的登記備案和就醫結算。按規定辦理轉診的醫療救助對象，市外就醫救助標準按市內就醫標準執行；未按規定辦理轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

　　第二十六條各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　第二十七條各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第六章法律責任

　　第二十八條醫療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十九條對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個人，以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫療保障經辦機構及定點醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。

　　第三十條因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇。

　　第七章附則

　　第三十一條本實施細則由市醫療保障局會同市民政局、市財政局、市衛生健康局、市鄉村振興局、市政務服務數據管理局和市殘疾人聯合會解釋。

　　第三十二條本實施細則自2024年1月1日起施行，自施行之日起有效期五年。此前我市醫療救助相關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

　　部門規范性文件統一編號：陽部規〔2023〕34號

　　公開方式：主動公開