一、文件的制定背景說(shuō)明

　　為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，省政府公布了《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府令第287號(hào)），明確從2021年10月1日起施行，省政府于2014年11月6日公布的《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(省政府令第203號(hào))同時(shí)廢止。我市原有生育保險(xiǎn)相關(guān)政策主要依據(jù)省政府令第203號(hào)制定，為確保如期貫徹實(shí)施省政府令第287號(hào)和確保新舊政策的有效銜接，根據(jù)省政府令第287號(hào)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，市政府于2021年11月25日印發(fā)了《陽(yáng)江市人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》，提出了貫徹落實(shí)省政府令第287號(hào)的有關(guān)要求。

　　二、法律法規(guī)政策依據(jù)

　　（一）《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）

　　（二）廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實(shí)施<廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號(hào)）

　　（三）《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）

　　（四）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)）

　　（五）《陽(yáng)江市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（陽(yáng)府辦〔2020〕2號(hào)）

　　（六）《關(guān)于調(diào)整我市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)的通知》（陽(yáng)醫(yī)保法規(guī)〔2021〕82號(hào)）

　　三、政策解讀和起草說(shuō)明

　　本次起草《陽(yáng)江市人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見（送審稿）》，結(jié)合我市實(shí)際提出的貫徹意見涉及內(nèi)容包括：

　　（一）繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例

　　根據(jù)《陽(yáng)江市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（陽(yáng)府辦〔2020〕2號(hào)）要求及省政府令第287號(hào)第七條規(guī)定“生育保險(xiǎn)費(fèi)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并繳納，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為原參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)進(jìn)行合并征繳，生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整為本單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為原參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　（二）產(chǎn)前檢查

　　1. 就醫(yī)確認(rèn)：根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實(shí)施<廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號(hào)）第三點(diǎn)規(guī)定“參保人原則上選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為享受產(chǎn)前檢查待遇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)）附件3《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南參考樣本》第42頁(yè)，關(guān)于“產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)”事項(xiàng)中明確產(chǎn)前檢查需進(jìn)行就醫(yī)確認(rèn)。因此，在貫徹意見中明確產(chǎn)前檢查繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的就醫(yī)確認(rèn)相關(guān)政策，取消分娩住院就醫(yī)確認(rèn)。

　　2. 產(chǎn)前檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

　　根據(jù)《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）規(guī)定，我省各地市從2015年1月起均將產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，我市出臺(tái)的《陽(yáng)江市職工生育保險(xiǎn)辦法》（陽(yáng)府〔2015〕45號(hào)）也嚴(yán)格按照粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)文件規(guī)定的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目執(zhí)行至今。省政府令第287號(hào)第十三條第（一）點(diǎn)規(guī)定“生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費(fèi)用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用”,該條款未明確產(chǎn)前檢查的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，為避免業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員及群眾對(duì)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)涵產(chǎn)生爭(zhēng)議，因此，在貫徹意見中明確繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)涵。

　　3. 產(chǎn)前檢查按定額結(jié)算

　　省政府令第287號(hào)第二十條規(guī)定“職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算”，該條款雖未明確產(chǎn)前檢查的結(jié)算額度，但明確生育醫(yī)療費(fèi)用需按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。考慮到2016年國(guó)家開放二胎以來(lái)我市生育保險(xiǎn)基金歷年虧損的情況，實(shí)施產(chǎn)前檢查定額結(jié)算是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、確保基金良性運(yùn)行的必要手段之一，因此，在本貫徹意見中明確繼續(xù)實(shí)施產(chǎn)前檢查按定額結(jié)算的方式，具體的定額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

　　根據(jù)省政府令第287號(hào)第二十條規(guī)定“職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算”，我市現(xiàn)行的生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商一致確定的，因此，在貫徹意見中明確繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的單病種定額結(jié)算方式，定額標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況、生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況和國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)等，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市醫(yī)療保障局審定后執(zhí)行。

　　（四）生育津貼

　　根據(jù)省政府令第287號(hào)精神，職工享受生育保險(xiǎn)待遇（含生育津貼）的前提是用人單位按時(shí)足額繳費(fèi)。根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實(shí)施<廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號(hào)）第二點(diǎn)規(guī)定“職工享受的生育津貼超過(guò)30天的，原則上按月發(fā)放，享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保”，因此，在貫徹意見中明確“用人單位在職工享受產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)假期間按時(shí)足額繳費(fèi)，且已墊付國(guó)家或省規(guī)定假期天數(shù)的生育津貼后，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼”。

　　（五）未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

　　省政府令第287號(hào)第十八條規(guī)定“職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，參照職工所在地級(jí)以上市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同設(shè)置為60%-90%，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的生育醫(yī)療項(xiàng)目也與生育保險(xiǎn)不一致，因此，在貫徹意見中明確職工未就業(yè)配偶生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其納入生育保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目和報(bào)銷比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　（六）政策銜接問題

　　因省政府令第287號(hào)與現(xiàn)行政策《陽(yáng)江市職工生育保險(xiǎn)辦法》（陽(yáng)府〔2015〕45號(hào)）在待遇標(biāo)準(zhǔn)上有所調(diào)整，為避免業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員及群眾對(duì)待遇享受條件和開始時(shí)間產(chǎn)生爭(zhēng)議，在貫徹意見中明確以出院結(jié)算時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，貫徹意見執(zhí)行之日前出院結(jié)算的，按照原政策執(zhí)行。

　　省政府令第287號(hào)的生效時(shí)間為2021年10月1日，我市生育保險(xiǎn)新政策執(zhí)行時(shí)間與省政府令第287號(hào)一致，也是從2021年10月1日開始執(zhí)行。